Se você for um humano e está vendo este campo, por favor, deixe-o em branco. Nome da TRIP * Data da TRIP * DADOS PESSOAIS Nome Completo: * Data de Nascimento: * Cidade: * Estado: * Email: * Celular e outros telefones de contato: * Profissão (ocupação): INFORMAÇÕES DE SAÚDE E SEGURANÇA Descreva em poucas palavras sua experiência com atividades ao ar livre, trilhas, caminhadas e/ou montanhismo. * Já acampei em lugares remotos e já caminhei com mochila cargueira nas costas (10kg+) por mais de 4hrs em terreno acidentado. Você pratica algum esporte ou atividade física regularmente? Qual e quantas vezes por semana?* Pontue de 1 a 10 seu preparo físico/cardiorrespiratório* (Considere 1 = SEDENTÁRIO e 10 = ATLETA DE ALTA PERFORMANCE) 12345678910 Qual seu tipo sanguíneo: * - A+ A- B+ B- O+ O- AB+ AB- Não sei Você possui alguma ALERGIA? Se SIM, descreva. Você possui algum problema ORTOPÉDICO (joelho, tornozelo, coluna, etc.)? Se SIM, descreva Você possui algum problema CARDÍACO ou de pressão ARTERIAL? Se SIM, descreva Você possui algum problema RESPIRATÓRIO (bronquite, asma, etc.)? Se SIM, descreva Você possui alguma restrição ALIMENTAR? Se SIM, descreva Você usa algum MEDICAMENTO controlado ou de uso conínuo? Se SIM, descreva Você possui alguma INCAPACIDADE física ou psicológica (fobias, ansiedade, depressão, etc)? Se SIM, descreva Você sente (ou já sentiu) tontura e/ou vertigem frequentemente? Se SIM, qual o motivo? Você é fumante? Se SIM, qual a frequência? Você possui algum PROBLEMA DE SAÚDE que deva ser ressaltado? Se SIM, descreva Tenho perfeita saúde física/mental e me considero apto à praticar montanhismo. Nunca sofrei nenhuma lesão grave, nunca passei por cirurgia, jamais tive asma, certamente não estou grávida, não sou diabético, não tenho nenhum problema cardíaco, não sou epiléptico, minha pressão arterial é normal, não medo (excessivo) de altura, não tenho depressão, não tenho ansiedade e nenhuma alergia. Qual sua altura? Qual seu peso? CONTATO PARA EMERGÊNCIAS Nome do contato 1 * Telefone do contato 1 * Nome do Contato 2 * Telefone do contato 2 * Tenho conhecimento sobre a Política de Desistência e sobre o Documento de Entendimento de Riscos e ao enviar a ficha de inscrição afirmo que estou de acordo com as informações contidas nesse documentos. Leia a Política de Desistência e o Documento de Entendimento de Riscos
